Miocardiopatias

                                             Miocardiopatías:

El termino miocardiopatía (literalmente , enfermedad del musculo cardíaco) se emplea para describir la enfermedad cardíaca resultante de una alteración en el miocardio. Los procesos que afectan al miocardio suelen producir anomalías en el grosor de la pared cardíaca y el tamaño de las cavidades , asi como una disfunción mecánica y eléctrica, y van acompañados de una apreciable morbilidad y mortalidad.Aunque la disfunción miocárdica duradera secundaria a una isquemia, los trastornos valvulares o la HTA pueden provocar una disfuncion ventricular, no se considera miocardiopatia a ninguna de estas entidades.
Las manifestaciones clínicas asociadas a las miocardiopatias quedan restringidas al corazón o pueden formar parte de un cuadro sistémico generalizado; en cualquiera de estas situaciones la disfuncion cardiaca constituye un problema clave.
Las miocardiopatías primarias son enfermedades limitadas predominantemente al musculo cardiaco, mientras que en las secundarias la participación del miocardio es un componente de un padecimiento sistémico o multiorganico.

• Las Cardiomiopatias pueden ser: 

1. Miocardiopatias Dilatada o Congestiva : Este temrino se aplica a una formade miocardipatia caracterizada por una dilatacion progresiva del corazon y una disfuncion contractil ( sistolica), en general con una hipertrofia simultanea.

Morfologia:  Las valvulas y las art.coronarias no presentan alteraciones primarias y en el caso de haber una insifuciencia valvular se relaciona con la dilatacion de la cavidad ventricular.  Las alteraciones en la MCD son inespecificas y no suelen señalar hacia ningun agente causal concreto.

Con respecto a sus causas, se puede asociar a:

• Influencias Geneticas
• Alcohol: el cual tendria accion toxica contra el miocardio o por deficiencia de tiamina asociada a un cuadro de Beri-Beri.
• Por Embarazo: por deficit nutricional u otro patron no conocido.
• Miocarditis Post Viral:( coxsackie A y B ) induciran la sintesis de enzimas que degradan la distrofina. 

Otro tipo de MCP Dilatada rara es la MCP Ventricular Derecha Arritmogenica o Displasia Ventricular Derecha Arritmogenica: Es una enfermedad hereditaria autosomica dominante, que produce un defecto en proteínas de adhesión celular de los desmosomas en los miocitos. El Ventriculo derecho esta adelgazado por la perdida de miocitos y su reemplazo por fibrosis y grasa. Lleva a la insuficiencia cadiaca derecha o a fibrilacion ventricular mortal( esto es mas frec. en jóvenes)

Aca les dejo un video que explica la fisiopatologia de la MCD y uno donde puede verse en un paciente con una MCD un prolapso de la valvula.

• MCD  ( click aqui)
• Prolapso Valvula Mitral

    

               2. Miocardiopatia Hipertrofica:  La MHC se caracterica por una hipertrofia del miocardio, una escasa distensibilidad del miocardio en el ventriculo izquierdo que provoca un llenado diastolico anormal, y mas o menos es un tercio de los casos, una obstruccion intermitente al flujo de salida ventricular. Su principal causa es genetica (100%) , por mutaciones en proteinas contractiles.Las mutaciones mas frecuentes son:

1) Del gen de la cadena pesada beta de la miosina (B-MHC)

2)Del gen de la proteina C de union a la miosina (MYBP-C)
3) Del gen de la Troponina T
4) Del gen de la alfa tropomiosina
Estas mutaciones desorganizan a los miocitos o interfieren en la transferencia de energia desde la mitocondria hacia los sarcomeros.
Se observan fibras musculares desordenadas, miocitos excesivamente hipertróficos y fibrosis. La cavidad ventricular izquierda esta tan comprimida que tiene FORMA DE PLATANO.

 Acá les dejo el Link de Med-Line con información interesante:

• Med Line

             3- Miocardiopatía Restrictiva:

 Es un trastornocaracterizado por un descenso basico de la distensibilidad ventricular, que deteriora el llenado ventricular durante la sistole. Como la actividad contractil ( sistolica) del ventriculo izquierdo no suele estar afectada, la anomalia funcional puede confundirse con la de una pericarditis constrictiva o una MHC.  Se produce por fibrosis en el endocardio( que puede llegar a afectar a miocardio) principalmente en el ventriculo izquierdo y puede fibrosar valvulas. Suele haber dilatacion de las auriculas.

Anemias

    PATOLOGIA DE MEDULA OSEA :          ANEMIAS

 

 Es la disminucion de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los limites normales. Se diagnostica por la disminucion del Hematocrito o reduccion de la concentracion de hemoglobina en sangre. No es una enfermedad, es un signo y como tal hay que detectar su etiologia.

• Clasificacion: 

Anemia

Índice de producción de reticulocitos inadecuada respuesta productora a la anemia.

Índice de producción reticulocitos con respuesta adecuada productora = hemolisis o pérdida de sangre sin problemas en la producción de reticulocitos.

Sin hallazgos clínicos de hemolisis o pérdida de sangre: Alteración de la producción.

Hallazgos clínicos y MVC anormal: Hemolisis o pérdida y alteración crónica de la producción*.

Hallazgos clínicos y MVC normal: Hemolisis aguda o pérdida sin tiempo para compensar por lamédula ósea**.

Anemia macrocítica(VCM>100)

Anemia normocítica(80<VCM<100)

Anemia microcítica (VCM<80)

Anemia Ferronopenica: 

La anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos sanos. El hierro es un pilar fundamental e importante para los glóbulos rojos.

Cuando el cuerpo no tiene suficiente hierro, produce menos glóbulos rojos o glóbulos rojos demasiado pequeños. Esto se denomina anemia ferropénica.

Frotis sanguineo:  Produce una anemia hipocromica microcitica.

Causas          

La anemia ferropénica es la forma más común de anemia.

Los glóbulos rojos llevan oxígeno a los tejidos del cuerpo. Los glóbulos rojos saludables se producen en la médula ósea. Éstos se movilizan a través del cuerpo durante 3 a 4 meses y luego partes del cuerpo eliminan los glóbulos viejos.

El hierro es una parte importante de los glóbulos rojos. Sin este elemento, la sangre no puede transportar oxígeno eficazmente. Su cuerpo normalmente obtiene hierro a través de la alimentación y reutilizando el hierro de los glóbulos rojos viejos.

Usted presenta anemia ferropénica cuando las reservas de hierro de su cuerpo bajan. Usted puede tener deficiencia de hierro si:

• Pierde más glóbulos sanguíneos y hierro de lo que su cuerpo puede reponer.
• Su cuerpo no hace un buen trabajo de absorción del hierro.
• Su cuerpo puede absorber el hierro, pero usted no está consumiendo suficientes alimentos que contengan este elemento.
• Su cuerpo necesita más hierro de lo normal (por ejemplo, está embarazada o amamantando).

La pérdida de hierro puede deberse a sangrado. Las causas comunes de sangrado son:

• Períodos menstruales frecuentes, prolongados o abundantes
• Cáncer de esófago, estómago o colon.
• varices esofagicas.
• Uso prolongado de ácido acetilsalicílico (aspirin), ibuprofeno o medicamentos para la artritis, lo cual puede causar sangrado gastrointestinal
• Ulcera peptida.

Es posible que el cuerpo no absorba suficiente hierro de la dieta debido a:

• celiaquia
• enfermedad de Crohnr
• cirugia de derivacion gastrica
• Tomar demasiados antiácidos que contengan calcio

Es posible que usted no obtenga suficiente hierro en la dieta si:

• Es un vegetariano estricto.
• Es un adulto mayor y no consume una alimentación completa.

Síntomas

Es posible que usted no tenga ningún síntoma si la anemia es leve.

La mayoría de las veces, los síntomas son al principio leves y aparecen lentamente. Los síntomas pueden abarcar:

• Sentirse malhumorado.
• Sentirse débil o cansado con más frecuencia de lo normal, o con el ejercicio.
• Dolores de cabeza.
• Problemas para concentrarse o pensar.

A medida que la anemia empeora, los síntomas pueden abarcar:

• Color azul en la esclerótica de los ojos.
• uñas quebradizas
• Mareo cuando usted se pone de pie.
• palidez cutanea.
• dificultad respiratoria
• Dolor en la lengua.

Los síntomas de las afecciones que causan la anemia ferropénica abarcan:

• Heces oscuras, alquitranadas o con sangre.
• Sangrado menstrual abundante (mujeres).
• Dolor en la parte superior del abdomen (por las úlceras).
• Pérdida de peso (en personas con cáncer).

Pruebas y exámenes

Para diagnosticar la anemia, el médico puede ordenar estos exámenes de sangre:

• Hematocrito y hemoglobina (mediciones de glóbulos rojos)
• Índices de glóbulos rojos

Los exámenes para verificar los niveles de hierro en la sangre abarcan:

• Examen de médula ósea (raro)
• Capacidad de fijación del hierro (CFH) en la sangre
• Ferritina sérica
• Nivel de hierro sérico

Los exámenes que se pueden hacer para buscar la causa de la deficiencia de hierro abarcan:

• Colonoscopia
• Examen de sangre oculta en heces
• Endoscopia de vías digestivas altas

Tratamiento

Tomar suplementos de hierro y comer alimentos ricos en hierro son partes importantes para el tratamiento de la anemia ferropénica; sin embargo, usted y el médico primero tienen que buscar la causa de ésta.

Los suplementos de hierro (casi siempre sulfato ferroso) son necesarios para acumular reservas de este elemento en el cuerpo. La mayoría de las veces, el médico o el personal de enfermería medirán los niveles de hierro antes de que usted empiece a tomar suplementos.

Los pacientes que no pueden tolerar el hierro por vía oral pueden recibirlo a través de una vena (por vía intravenosa) o por medio de una inyección intramuscular.

Las mujeres embarazadas y lactantes necesitarán tomar hierro adicional debido a que su alimentación normal por lo general no suministra la cantidad que requieren.

El hematocrito debe normalizarse después de dos meses de terapia con hierro; sin embargo, siga tomando hierro por otros 6 a 12 meses para reponer las reservas corporales de este elemento en la médula ósea.

Los alimentos ricos en hierro incluyen:

• Pollo y pavo
• Lentejas, guisantes y frijoles secos
• Pescado
• Carnes (el hígado es la fuente más alta)
• Mantequilla de maní
• Semillas de soya
• Pan integral

Otras fuentes abarcan:

• Avena
• Uvas pasas, ciruelas pasas y albaricoques
• Espinaca, col rizada y otras verduras

Pronóstico

Con tratamiento, el desenlace clínico probablemente sea bueno; sin embargo, esto en realidad depende de la causa. Normalmente, los conteos sanguíneos volverán a su normalidad en dos meses.

Prevención

La dieta de todas las personas debe incluir suficiente hierro. Las carnes rojas, el hígado y la yema de huevo son fuentes importantes de este elemento. La harina, el pan y algunos cereales están fortificados con hierro. Si usted no está recibiendo suficiente hierro en la dieta (situación poco común en los Estados Unidos), tome suplementos de éste.

Durante períodos cuando usted necesita hierro extra, como el embarazo y la lactancia, aumente el consumo en la dieta o tome suplementos de hierro.

Carcinogenesis Quimica

                                                         CARCINOGENESIS: 

                                                                       

Conjunto de fenómenos que determinan la aparición y desarrollo de un cáncer.

Carcinogenesis Quimica:

La carcinogenesis es un proceso en multiples pasos. Esto se ha demostrado de forma mas exacta en modelos experimentales de carcinogenia quimica en los que se describieron por primera vez las fases de iniciacion y progresion durante el desarrollo del cancer.

La iniciacion resulta de la exposicion de las celulas a una dosis suficiente de  un agente carcinogenico ( iniciador),una célula iniciada se altera, haciendola potencialmente capaz de dar lugar a un tumor. La iniciacion sola , sin embargo , no es suficiene para la formacion de un tumor.

La iniciacion causa un daño permanente del ADN (mutaciones). Por ello es rápida, irreversible y tiene memoria.

Los promotores pueden inducir tumores en celulas iniciadas, pero son no oncogenos por si mismos. Ademas, no aparecen tumores cuando le agente promotor se aplica antes, en lugar de despues, del agente iniciador. Esto indica que , en contraste con los efectos iniciadores, los cambios celulares resultantes de la aplicación de los promotores no afectan directamente al ADN y son reversibles.

Todos los carcinogenicos quimicos iniciadores son electrofilos ( es decir atomos deficitarios en electrones) muy reactivos que pueden reaccionar con localizaciones nucleofilicas ( ricas en electrones) de la celula. Sus dianas son el ADN,ARN, y las proteinas, y en algunos casos estas interacciones causan la muerte celular. La iniciacion obviamente inflinge un daño NO letal en el ADN, que no puede repararse. La celula mutada despues pasa las lesiones del ADN a sus celulas hijas. Las sustancias quimicas que pueden causar iniciacion de la carcinogenia pueden clasificarse en dos grupos : de accion Directa y de accion Indirecta. 

Accion directa : Los agentes de accion directa norequeiren conversion metabolica para hacerse carcinogenicos. La mayoria de ellos son carcinogenicos debiles, pero son importantes, porque algunos farmacos quimioterapicos para el cancer ( por ejemplo algunas sustancias alquilantes) que han curado, controlado  o retrasado la residiva  de algun tipo de cancer, solo para desencadenar mas tarde una segunda forma de cancer, generalmente leucemia mieloide aguda. El riesgo de cancer inducido es bajo, pero su existencia dicta un uso juicioso de estos farmacos.

Accion indirrecta:  Son aquellas sustancias quimicas que requieren conversion metabolica aun carcinogenico final antes de hacerse activos. Algunos carcinogenicos quimicos indirectos mas potentes ( los hidrocarburos policiclicos) estan presentes en combustibles fosiles. Otros por ejemplo , el benzoapireno y otros carcinogenicos, se forman por la cambustion del tabaco a alta temperatura al fumar cigarrillos. Estos productos estan implicados en la produccion del cancer de pulmon en fumadores de cigarrillos. Los hidrocarburos policiclicos tambien pueden producirse a partir de grasas animales durante el proceso de asado de las carnes y estan presentes en carnes y pescados ahumados. Los principales productos activos en muchos hidrocarburos son epoxidos que forman aductos( productos de adiccion) covalentes con moleculas de la celula, principalmente ADN, pero tambien con ARN y proteinas.

Las aminas aromaticas y los colorantes azoicos son otra clase de carcinogenicos de accion indirecta que usaron extensamente en el pasado en las industrias de colorantes de anilina y del caucho.

La mayoria de los carcinogenicos quimicos requieren activacion metabolica para su conversion en carcinogenicos finales. Otras vias metabolicas pueden conducir a la inactivacion (detoxificacion) del procarcinogenico o su derivados. Por lo tanto,la potencia cancerigena de una sustancia quimica esta determianda no solo por la reactivdad inherente de su derivado electrofilo , sino tambien por el equilibrio entre la activacion metabolica y las reacciones de inactivacion.

La mayor parte de los carcinogenicos conocidos son metabolizados por las monooxigenasas dependientes del citocromo P-450. Los genes que codifican estas enzimas son bastantes polimorfos y se ha demostrado que la actividad y capacidad de induccion de estas enzimas varian entre diferentes individuos. Puesto que estas enzimas son escenciales para la activacion de procarcinogenicos, la suceptibilidad a la carcinogenia esta regulada en parte por los pleomorfismos en los genes que codifican estas enzimas.Por ello puede ser posible valorar el riesgo de cancer en un individuo dado mediante analisis genetico de estos polimorfismo enziaticos.

El metabolismo de los hidrocarburos aromaticos policiclicos como el benzoapireno ,por el producto del gen P-450 CYP1A1, es un claro ejemplo. Aproximadamente el 10 % de la poblacion blanca tiene una forma muy inducible de esta enzima que esta asociada con un aumento de riesgode cancer de pulmon.

Otro ejemplo  de carcinogenico quimico es la Aflatoxina B1, una sustancia que aparece naturalmente producida por algunas cepas de Aspergillus un hongo que crece en cereales y frutos secos almacenados de forma inadecuada. Existe una fuerte correlacion entre nivel dietetico de este contaminante alimentario y la incidencia de carcinoma hepatocelular en zonas de  Africa y del lejano Oriente. Es interesante  que la alfatoxina B1 produce mutaciones en P53, el 90 % o mas de estas mutaciones consisten en una caracteristica transversion G:C por T:A en el codon 249. En cambio, las mutaciones de p53 son muchos menos frecuentes en los tumores de higado en las areas donde la contaminacion de los alimentos con aflatoxina no es un factor de riesgo y la mutacion 249 es infrecuente.Por lo tanto la “mutacion firma”  en el gen p53 establece la aflatoxina como agente causal. Estas asociaciones estan probando ser herramientas utiles en estudios epidemiologicos de la carcinogenesis quimica.

Inflamación Crónica 

                                                                   

Producida por : 

• Persistencia de una inflamación aguda : Cuando la inflamación se mantiene durante un tiempo prolongado (por lo genereal mas de 4 semanas), se habla de inflamación crónica, en la que coexisten el daño tisular y los intentos de reparación, en diversas combinaciones

•  Por Recurrencias

• Iniciarse directamente como una crónica, como sucede en enfermedades autoinmunes , TBC , Lepra.

           -    Caracteristicas Histologicas:

Infiltrado inflamatorio de mononucleares 

Proliferacion de fibroblastos y vasos sanguineo

                                              Lesion tisular y reemplazo por fibrosis

Una de las enfermedades infecciosas, de casi nula transmisibilidad cuando es bien tratada, que produce inflamación crónica es la lepra

Lepra: o enfermedad de Hansen , es una infección lentamente progresiva causada por Mycobacterium Leprae que afecta principalmente a la piel y a los nervios periféricos y da lugar a deformidades discapacitante.  M. leprae se transmite probablemente de persona a persona a través de aerosoles desde lesiones asintomáticas en las vías respiratorias altas. M. leprae, como Mycobacterium tuberculosis, es captado por los macrófagos alveolares y se disemina a través de la sangre, pero solo se replica en los tejidos relativamente fríos de la piel y las extremidades. A pesar de su baja contagiosidad se calcula que la lepra sigue siendo endémica para 10-15 millones de personas que viven en países tropicales pobres.

• Patogenia :

M. Leprae es un organismo intracelular obligado ácido alcohol resistente que crece muy mal en cultivo, pero puede propagarse en el armadillo. Prolifera mejor entre 32° a 34°C, la temperatura de la piel humana y la temperatura central de los armadillos. M. Leprae no segrega toxinas y su virulencia se basa en las propiedades de la pared celular. La pared celular es lo suficientemente semejante al M. Tuberculosis que la inmunización con BCG confiera cierta protección contra la infección por M. Leprae. La inmunidad mediado por celular se refleja por las reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado a las inyecciones dérmicas de un extracto bacteriano llamado lepromina.

M.Leprae causa dos patrones de enfermedad llamativamente diferentes. Las personas con la forma menos grave, la lepra tuberculoide, tiene lesiones cutáneas descamativas secas que carecen de sensibilidad. A menudo tienen una afectación asintomática de nervios periféricos grandes.La forma mas grave , lepra lepromatosa, incluye engrosamiento simétrico de la piel y nódulos. Esta se llama también lepra anergica, debido a la falta de respuesta (anergia) del sistema inmunitario del anfitrión. Las áreas mas frías de la piel , incluyendo los lobulos de las orejas y los pies, se afectan mas que las áreas mas calientes, como la axila o la ingle.En la lepra lepromatosa, la invasión extensa por las micobacterias de las células de Schwann y los macrofagos endoneurales y perineurales daña al sistema nervioso periférico. En los casos de lepra lepromatosa , M.Leprae esta presenta en el esputo y la sangre. Las personas también pueden tener formas intermedias de la enfermedad , llamada lepra limítrofe.

La respuesta de los linfocitos T cooperadores a M. Leprae determina si un individuo desarrolla lepra tuberculoide o lepromatosa. Las personas con lepra tuberculoide tienen una respuesta Th1 asociada a la producción de IL-2 e INF-γ . Al igual que en la tuberculosis el INF-γ es crítico para movilizar una respuesta de macrófagos del anfitrión eficaz.  La lepra lepromatosa se asocia con una respuesta Th1 débil y, en algunos casos con un incremento relativo de la respuesta Th2. El resultado neto es una débil inmunidad mediada por células y una incapacidad para controlar las bacterias. Ocasionalmente, sobre todo en la  forma lepromatosa , se producen anticuerpos contra los antígenos M. Leprae. Paradójicamente, estos anticuerpos generalmente no son protectores, pero pueden formar inmunocomplejos con antígenos libres que pueden ocasionar eritema nudoso , vasculitis y glomerulonefritis.

• Morfologia: 

La Lepra Tuberculoide comienza con lesiones cutáneas rojas y aplanadas localizadas que aumentan de tamaño y desarrollan formas irregulares con margenes indurados , elevados e hiperpigmentados y un centro pálido deprimido (curación central ) . En la Lepra Tuberculoide predomina la afección neuronal. Los nervios están incluidos en una reacción inflamatoria granulomatosa y , si son pequeños ( por ej: alguna ramita periférica ) se destruyen. La degeneración nerviosa causa anestesia cutánea y la atrofia de la piel y el musculo que hace a la persona susceptible de traumatismos de las partes afectadas, conduciendo a desarrollo de ulceras cutáneas crónicas.Pueden aparecer contracturas, parálisis y autoamputación de los dedos de las manos y de los pies. La afectación del nervio facial puede provocar una parálisis de los párpados, con queratitis y ulceraciones corneales. 

En el examen microscópico todos los lugares de afectación tienen lesiones granulomatosas que se asemejan muchos a las que aparecen en a TBC, y casi nunca se encuentran bacilos; de ahí en nombre de Lepra paucibacilar. La presencia de granulomas y la ausencia de bacterias reflejan una fuerte inmunidad por linfocitos T. Puesto que la lepra sigue una evolución extremadamente lente, que abarca décadas, los pacientes mueren con lepra mas que debido a ella.

 

La lepra lepromatosa  afecta a la piel , los nervios periféricos, la cámara anterior del ojo, las vías respiratorias superiores ( por debajo de la laringe), los testículos, las manos  y los pies. Los órganos vitales y en SNC raramente están afectados, supuestamente debido a que la temperatura central es demasiado alta para el crecimiento de M. Leprae. Las lesiones lepromatosas contienen grandes agregados de macrofagos cargados de lipidos ( células de la lepra), a menudo llenos de masas ( globos) de bacilos acidorresistentes. Dada la abundancia de bacterias, la lepra lepromatosa de conoce como multibacilar. Se forman  lesiones maculares , papulosas o nodulares en la cara, las orejas, las muñecas, los codos y las rodillas. Con la progresión las lesiones nodulares se fusionan para producir la distintiva "Facies Leonina ". La mayoría de las lesiones cutáneas son hipoestésicas o anestésicas. Las lesiones en la nariz pueden causar inflamación con rinorrea persistente cargada de bacilos. Los nervios periféricos, particularmente el nervio cubital y peroneal, donde se aproximan a la superficie cutanea estan invadidos simetricamente por micobacterias con minima inflamacion. La pérdida de sensibilidad y los cambios troficos en las manos y en los pies siguen a las lesiones nerviosa. Los ganglios linfaticos contienen agregados de macrofagos espumosos llenos de bacterias en las areas paracorticales ( linfocitos T) y en los centros germianales reactivos. En la enfermedad avanzada tambien aparecen agregados de macrofagos en la pulpa esplenica y en el higado. Los testiculos generalmente estan afectados extensamente,conduciendo a la destruccion de los tubulos seminiferos y a la consiguiente esterilidad.

• Para mas informacion les dejo un link de la OMS que da datos interesantes y actuales (enero 2014) sobre la lepra:

              - Lepra segun OMS